به گزارش ثریا «مرکز پژوهشی مشاوره و روان‌شناسی اسلامی حوزه‌های علمیه» با همکاری «سازمان بهزیستی کشور»، «انجمن روان‌شناسی اسلامی» و «گروه‌ تخصصی روان‌شناختی سماح»، پنجمین نشست علمی «روان‌درمانگری وسواس با رویکرد اسلامی» را با موضوع «درمان شناختی‌ـ‌رفتاری اختلال وسواس جبری با رویکرد مذهبی» و با حضور برخط دکتر شهلا آکوچکیان برگزار کرد که مشروح این نشست بدین شرح است:

در فرایند درمان وسواس، یکی از چالش‌های اصلی این است که شما برداشت دقیقی از «نیت» و رابطه آن با افکار مزاحم ندارید.

بسیاری از افراد، به‌ویژه در وسواس‌های مذهبی، میان «نیتِ واقعی» و «فکرِ وسواسی» مرز روشنی احساس نمی‌کنند و تصور می‌کنند هر آنچه از ذهن عبور می‌کند، به‌منزله نیت قطعی و ارادی است.

این برداشت غلط باعث می‌شود هر فکر ناخواسته را معادل قصد و تصمیم عملی بدانید و در نتیجه دچار احساس گناه، اضطراب و برداشت‌های نادرست از مسئولیت دینی شوید. در چنین شرایطی لازم است شما تفاوت بنیادین میان «نیتِ ارادیِ انجامِ عمل» و «فکرِ ناخواسته و تحمیلیِ وسواسی» را درک کنید تا ساختار شناختی‌تان از فشار و تحریف‌های وسواس رها شود.

برخی بیماران نیت را مساوی با فکر وسواسی می‌دانند. بر اساس حدیث «الاعمال بالنیّات» چنین برداشت می‌کنند که عمل شما بر پایه نیت‌تان سنجیده می‌شود و در قیامت نیز بر اساس همین نیت‌ها قضاوت انجام می‌گیرد و همین تصور احساس گناه شدیدی در شخص ایجاد می‌کند.

در جلسات درمانی، بر این نکته تأکید می‌شود که «نیت» یعنی اراده واقعیِ انجام یک عمل؛ یعنی قصدِ عملی که شما می‌خواهید انجام دهید؛ اما در افکار وسواسی، شما خودتان می‌دانید که این افکار غیرمنطقی هستند.

بیماران وسواسی می‌دانند چنین افکاری غلط و غیرواقعی است، اما به دلیل «فیوژن» یا چسبندگی میان فکر و واقعیت، احساس می‌کنند هر فکری که از ذهن عبور می‌کند، می‌تواند در واقعیت اتفاق بیفتد.

به همین دلیل وقتی دچار فکر پرخاشگری می‌شوید، مانند این‌که «نکند خانواده‌ام را بکشم» یا «نکند آسیبی به فرزندم برسانم»، این فکر برای شما به‌صورت یک تهدید واقعی تجربه می‌شود.

همین‌طور در افکار جنسی ممکن است دچار تخیلات جنسی، باورهای نادرست جنسی یا تصورات غلط درباره ارتباط با دیگران شوید یا تصور کنید مرتکب خطای جنسی شده‌اید. گاهی شدت این افکار به‌گونه‌ای است که حتی در خواب ظاهر می‌شود یا هنگام عبور در کوچه و محیط بیرون این تصورات آزاردهنده به سراغ شما می‌آید.

هرچه شدت بیماری بیشتر می‌شود، «ایگو» یا همان مرزبندی روانی شما ضعیف‌تر می‌شود. ایگو درواقع دیواری میان دنیای درونی و بیرونی است که شما را از محیط جدا می‌کند و کمک می‌کند مرز خود را از اشیاء و دیگران تشخیص دهید. اما در وسواس شدید، این مرزبندی کمرنگ می‌شود؛ به همین دلیل احساس می‌کنید میان خود و محیط فاصله‌ای وجود ندارد.

مثلاً می‌گویید: «وقتی از کنار مردم عبور می‌کنم حس می‌کنم به من برخورد می‌کنند»، یا «احساس می‌کنم به دیوار می‌خورم»، یا «تصور می‌کنم سطل زباله‌ای که چند متر آن‌طرف‌تر است و در آن وسیله نجسی وجود دارد، به من برخورد می‌کند و مرا نجس می‌کند». حتی ممکن است تصور کنید کودکی که عبور کرده یا فردی که از کنار شما رد شده چیزی به شما پاشیده و نجس شده‌اید.

در وسواس جنسی نیز ممکن است احساس کنید مرد یا زنی که از کنار شما رد شده، با شما تماس فیزیکی برقرار کرده است.

نمونه‌ای از بیماران، زنی بود که به‌دلیل این تصور دائمی قادر به خروج از خانه نبود. هنگام راه رفتن آن‌قدر به همسرش می‌چسبید که حرکت برایشان سخت می‌شد و مدام می‌پرسید: «با این آقا برخورد کردم یا نه؟!». همراهی همسر نقش مهمی در درمان دارد. در چنین مواردی، شما مرزبندی میان خود و محیط را از دست می‌دهید و تصور می‌کنید هر فکری که به ذهنتان می‌آید، ممکن است فوراً عملی شود.

این ترس‌ها گاهی آن‌قدر شدید است که جرئت نمی‌کنید وقتی شوهرتان در خانه نیست، کسی را وارد خانه کنید؛ چون می‌ترسید رفتار نادرستی انجام دهید یا در مورد افکار آسیب‌رسان دچار همین بیم می‌شوید.

در جلسات درمانی، مسئله «شیطان» نیز مطرح می‌شود. برخی کتاب‌ها مانند کتاب آیت‌الله مظاهری وسواس را به شیطان نسبت می‌دهند و بیماران می‌پرسند آیا منظور از شیطان همان ابلیس است که در انسان حلول می‌کند؟

در توضیح روایات، نمونه‌ای مطرح می‌شود که بار روانیِ مذهبیِ شما را کاهش می‌دهد. در روایتی از امیرالمؤمنین(ع) آمده است که در جنگ وقتی تشنه شدند، فردی ظرف آبی آورد. امام فرمودند: «در وقتی که شیطان بر آن لانه کرده، به من آب نده». در این روایت، «پلیدیِ موجود در ظرف» عامل بیماری معرفی شده است. امروز می‌دانیم آلودگی میکروبی یا ویروسی از ترک ظرف منتقل می‌شود. امام عاملی محیطی و زیان‌بار را «شیطان» نامیدند؛ یعنی پدیده‌ای ناپسند، نه حلول ابلیس در انسان.

در جلسات از شما پرسیده می‌شود: چه کسی گفته برای تطهیر بیش از حد شرعی عمل کنید؟ می‌گویید: «قرآن دستور داده طهارت داشته باشیم».

گفته می‌شود: درست است، اما قرآن نگفته ده بار آب بریزید. وقتی شرع می‌گوید یک یا دو بار کافی است، اما شما ده بار می‌شویید و آرام نمی‌شوید، این رفتار مطابق دستور خدا نیست.

اینجاست که گفته می‌شود رفتار «شیطانی» است؛ یعنی از ناحیه وسواس است، نه از ناحیه خداوند. همین توضیح احساس گناه شما را کمتر می‌کند.

در جلسه دوم توضیح داده می‌شود که اضطراب مانند بنزین روی آتش وسواس عمل می‌کند. حتی اگر آتش خاموش باشد، ریختن بنزین دوباره آن را شعله‌ور می‌کند. بنابراین اضطراب‌های روزمره مانند تغییرات هورمونی زایمان یا پریود، استرس شغلی، مشکلات مالی و… علائم وسواس را تشدید می‌کند. پس کاهش اضطراب و در صورت لزوم دارودرمانی ضروری است. همچنین نقش خانواده در جلوگیری از تشدید علائم توضیح داده می‌شود.

در ادامه جلسه دوم، بر اساس روایات گفته می‌شود وسواس به‌معنای خروج از دین نیست. بسیاری می‌گویند «ایمانم ضعیف شده»، در حالی‌که افراد متدین و حتی طلاب نیز دچار وسواس می‌شوند. همان‌طور که شکستن دست در افراد متدین و غیرمتدین اتفاق می‌افتد، وسواس نیز اختلالی زیستی روانی است. البته در منابع آمده وسواس مذهبی درمان دشوارتری دارد، اما چون شما باورهای مذهبی عمیقی دارید، مداخلات دینی برایتان اثر بیشتری دارد. سپس «تخفیفات شرعی» و خطاهای رایج در برداشت‌های نجاست توضیح داده می‌شود.

در جلسات موردی بود که یکی از بیماران مطالب آموزشی را به بخش فرهنگی آستان امام رضا(ع) برد و نمایندگان فقها روش‌ها را تأیید کردند. این موضوع برای بیماران اعتمادآفرین بود.

در جلسه سوم، باورهای منطقی و غیرمنطقی شخص بررسی می‌شود؛ مثلاً می‌گوید «اگر دندان‌پزشکی بروم چون خون هست نجس می‌شوم». توضیح داده می‌شود آب دستگاه دندان‌پزشکی معمولاً به آب کر وصل است و با جریان آب، نجاست سرایت نمی‌کند. سپس مراحل تغییر باورهای غلط و درمان دارویی و غیردارویی توضیح داده می‌شود.

از جلسه چهارم به بعد، مفاهیم مذهبی مؤثر بر درمان وسواس ارائه می‌شود. ابتدا «طاعت» و «تسلیم» توضیح داده می‌شود. بسیاری از بیماران حکم «متنجس» را می‌دانند، اما توان کنترل ذهن خود را از دست می‌دهند و دچار دودلی می‌شوند. این دودلی از ویژگی‌های رایج وسواس است. در این جلسات توضیح داده می‌شود که در موارد عدم توان تصمیم‌گیری باید به شرع، قرآن و احادیث مراجعه کنید و تمرین کنید دستور شرعی را بپذیرید. در جلسه پنجم نیز موضوعات تکمیلی دنبال می‌شود.

سؤال:

سبک ارائه در این جلسات به‌صورت توصیه و بازخوانی معارف دینی است یا در آنجا کار روان‌شناختی و اکتشافی هم صورت می‌گیرد؟

اگر ممکن است کمی درباره کیفیتِ تفهیم و تفاهم پیرامون مفهوم «طاعت» و «تسلیم» و نیز جزئیات نحوه ارائه آن توضیح کوچکی بفرمایید.

پاسخ:

بله. در این جلسات، محور اصلی توضیحِ بُعد رفتاری بیمار و همان توصیه‌هایی است که در متون دینی و فقهی برای رفتارهای عملی بیان شده است.

برای مثال، در بحث قرائت نماز، گفته شده اگر فرد کلمه‌ای را بیش از حد تکرار کند، در بار سوم اشکال ایجاد می‌شود. بیمارِ مبتلا به وسواس معمولاً در «شکلِ اعمال» دچار مشکل است و مدام می‌خواهد شکل اجرای عمل را اصلاح کند. ما در اینجا مفهوم «اطاعتِ شکلی» را وارد می‌کنیم؛ یعنی بیمار باید همان تعداد و همان حدی را که در شرع تعیین شده رعایت کند. نمونه‌ای از این موضوع، تعداد دفعات آب‌ریختن در طهارت، یا دفعات تکرار کلمات نماز است.

برای توضیح «اطاعت»، از مثال‌های ساده و قابل‌فهم استفاده می‌شود؛ از جمله مثال مأمور راهنمایی‌ورانندگی. گفته می‌شود مأمور موظف است در برابر تخلف، جریمه را مطابق قانون اعمال کند و اجازه ندارد جریمه را دو برابر یا چند برابر کند یا با تلخی و تحکم برخورد نماید. در جلسات درمانی، چون بیمار وسواسی به‌دلیل حواس‌پرتی و ضعف تمرکز نیازمند مثال‌های فراوان است، تمثیل‌ها ابزار آموزشی بسیار مؤثری هستند. این شیوه از قرآن نیز الهام گرفته شده است؛ زیرا قرآن در بیان مفاهیم، از قصه‌ها و مثال‌ها استفاده می‌کند.

در توضیح برای بیمار گفته می‌شود: شما مانند پلیسی هستید که نه‌تنها جریمه را تحویل نمی‌دهد، بلکه آن را دو برابر و سه‌برابر می‌کند و حتی با خودِ راننده نیز برخورد سخت دارد. درحالی‌که در موضوع طهارت، مثلاً اگر انگشتی خونی شود، یک مقدار کمی آب‌ریختن کافی است. یا در غسل، مطابق حدیثی از امام باقر(ع)، آمده است که می‌توان آب را مانند روغن بر پوست جاری کرد. این‌ها نمونه‌هایی است که در جلسات پایانی برای بیمار توضیح داده می‌شود. بنابراین، بیمار یاد می‌گیرد که وظایف شرعی را در همان چارچوب مقرر انجام دهد و اگر از حد شرعی فراتر رفت، پاداشی ندارد. این همان جایی است که گفته می‌شود رفتارِ وسواسی «شیطانی» است؛ یعنی کاری است که خداوند از آن راضی نیست و در صورت انجام، نه‌تنها پاداش ندارد بلکه ناپسند نیز هست.

در جلسه پنجم، موضوع «شک و یقین» مطرح می‌شود. یکی از مسائل اساسی بیماران مبتلا به وسواس مذهبی این است که مدام می‌گویند «یقین دارم که اینجا نجس شده». وقتی از او پرسیده می‌شود این یقین از کجاست، پاسخ می‌دهد: «احساس می‌کنم». بیان می‌شود که «یقینِ فرد وسواسی اعتبار ندارد». یعنی اگر بیمار بگوید «من یقین دارم اینجا نجس است»، این یقین شرعاً پذیرفته نیست. برای اعتبار یافتنِ حکم به نجاست، حداقل باید دو فرد غیر وسواسی آن را تأیید کنند. بنابراین بیمار نمی‌تواند بر اساس یقینِ خودِ وسواسی حکم صادر کند.

در این جلسات گفته می‌شود: ابتدا باید دید «نجس چیست؟» و چه چیزهایی ذاتاً نجس‌اند، چه چیزهایی نجس‌کننده‌اند و چگونه نجاست منتقل می‌شود. سپس حکم «متنجس» برای بیمار توضیح داده می‌شود. برخی بیماران، در شدت وسواس، از دفتر برخی مراجع نیز سؤال کرده‌اند و حتی پاسخ شنیده‌اند که «برای شما چیزی نجس نیست». ما این بیان را با حدّی تعدیل‌شده، مطابق منابع، برای بیمار شرح می‌دهیم.

در جلسه ششم، تعریف «نجاست» در شریعت، انواع نجس، نجس‌کننده‌ها و نحوه انتقال نجاست توضیح داده می‌شود. سپس مفهوم «متنجس» و تخفیف‌هایی که شرع برای بیمار وسواسی قرار داده، بیان می‌گردد. مثال‌هایی از رفتار عملی نیز ارائه می‌شود؛ مانند آنچه در حرم مکه مشاهده می‌شود: هنگامی‌که جایی خون می‌آید، پس از پاک‌کردن سطحی، چون نجاست اصلی دیگر وجود ندارد، احتمال انتقال نجاست نیز منتفی است.

در جلسه هفتم، «مُطهِّرات» توضیح داده می‌شود. در هر جلسه، متناسب با مطالب، تکلیفی نیز به بیمار داده می‌شود. مثلاً اگر بیمار چیزی را نجس می‌شمارد ولی شریعت آن را نجس نمی‌داند، و بر اساس «طاعت» باید مطابق شرع عمل کند، از او خواسته می‌شود مطابق همان حکم رفتار کند؛ زیرا اطاعت، طبق قرآن، موجب رشد، صلاح، آرامش و پیشرفت همراه با آرامش است.

در بحث تطهیر، برای بیمار توضیح داده می‌شود که تأثیر آب وابسته به نیت او نیست؛ یعنی آب منتظر نمی‌ماند تا فرد نیت کند، بلکه ذاتِ آب تطهیرکننده است. چه فرد مؤمن باشد چه کافر. سپس سایر مطهّرات مانند زمین، آفتاب و تبعیت نیز توضیح داده می‌شود و نمونه‌های عملی مطرح می‌گردد. این مباحث برای بیمار بسیار کمک‌کننده است و تغییرات قابل‌توجهی ایجاد می‌کند.

در ادامه، جلسات به موضوعات ویژه اختصاص می‌یابد؛ مانند دوره عادت ماهانه در خانم‌ها. برخی بیماران این دوره را دوره‌ای از «نجاست ذاتی» تلقی می‌کنند و حتی تصور می‌کنند عرق بدنشان همه چیز را نجس می‌کند. بر اساس احکام شرعی، این سوءبرداشت‌ها اصلاح می‌شود.

همچنین، موضوع رابطه زناشویی و احکام جنابت، که برای بیماران وسواسی بسیار چالش‌برانگیز است، توضیح داده می‌شود.

برخی بیماران به‌دلیل تصورِ نجاست دائمی، زندگی خود و همسرشان را با دشواری‌های فراوان مواجه می‌کنند. این مباحث توسط استاد فقه به‌طور دقیق و عملی توضیح داده می‌شود.

پس از آن جلسه‌ای ویژه درباره «غسل» برگزار می‌شود. بیماران گاهی ساعت‌ها در حمام می‌مانند؛ نمونه‌هایی از بیمارانی که ۲۴ ساعت آب‌کشی می‌کردند نیز وجود داشته است. برای رفع این مشکل، مفاهیم «تبعیت» و «کفایت» در طهارت آموزش داده می‌شود. همچنین مواردی مانند این‌که بیمار پس از خروج از حمام، رفت‌وآمد در خانه را نجس‌کننده می‌داند، با مثال‌های عملی اصلاح می‌شود.

در این جلسه‌ها، آموزش عملی وضو و غسل نیز انجام می‌شود. برای این منظور از یک عروسک انعطاف‌پذیر استفاده می‌شد تا مراحل عملی وضو و غسل طبق احادیث، از جمله حدیث امام باقر(ع)، به‌صورت عینی آموزش داده شود. دیدن این‌که یک روحانی عالم و پیش‌نماز مسجد، با مقدار اندکی آب وضوی صحیح می‌گیرد، تأثیر آموزشی عمیقی بر بیمار دارد.

هر جلسه حدود یک ساعت و نیم است و بخشی از آن به پرسش‌های بیماران اختصاص دارد. برای مثال، سؤال‌هایی درباره «تبعیت» مطرح می‌شود. نمونه رایج، تصور بیمار از پاشش آب در دستشویی است.

کودک وسواسی نیز ممکن است همین الگو را داشته باشد. بیمار با دیدن پاشش طبیعی آب، کل ناحیه را نجس می‌انگارد و آن را تا حد افراطی گسترش می‌دهد. این موارد با توضیح مبانی ساده‌سازی‌شده فقهی اصلاح می‌شود.

در یک جلسه گفته می‌شود: اگر مطمئن نیستی مایعی که بر لباس ریخته ادرار بوده یا آب بوده، چون «نمی‌دانی»، وظیفه‌ای برای تطهیر نداری و با همان لباس نماز می‌خوانی. این آموزه‌ها بخشی از درمان «مواجهه‌سازی و جلوگیری از پاسخ» است که در علم روان‌شناسی نیز روش اصلی درمان وسواس است.

در مورد نقش خانواده نیز توضیح داده می‌شود. خانواده باید در جلسه اول حضور داشته باشد؛ چون نقش بسیار مهمی در تشدید یا بهبود علائم دارند. بیمار یک استرس دارد، ولی خانواده سه استرس را تحمل می‌کند: مشاهده رنج بیمار، انجام‌نشدن وظایف خانوادگی توسط بیمار، و مجبور شدن به پیروی از رفتارهای وسواسی بیمار. توضیح داده می‌شود که همکاری خانواده نه‌تنها ضروری است بلکه باید در زمان مناسب و در چارچوب برنامه درمان صورت گیرد.

در مجموع، سلسله جلسات درمانی ساختارمند است و محتوای آن به‌طور دقیق ارائه می‌شود. پرسش‌ها درباره وسواس فکریِ مرتبط با توهین به مقدسات نیز با استناد به حدیث پیامبر(ص) پاسخ داده می‌شود؛ در آن حدیث آمده است که خداوند انسان را در مورد برخی افکار که به ذهن خطور می‌کند مؤاخذه نمی‌کند. بنابراین افکار کفرآمیز، جنسی یا پرخاشگری که در اثر وسواس به ذهن خطور می‌کنند، نه گناه محسوب می‌شود و نه نیاز به غسل دارد.

نهایتاً این جلسات، که چندین دوره ارزیابی شده‌اند، اثر قابل‌توجهی در کاهش شدت وسواس و بهبود کیفیت زندگی بیماران داشته‌اند. با وجود توقف برخی فعالیت‌ها پس از بازنشستگی، همراهی استادان فقه و روان‌شناسی در آن دوره نقش برجسته‌ای در شکل‌گیری این روند درمانی داشته است.

سؤال:

دوستی پرسیده بود: اگر ما با دارو اضطراب بیمار را کاهش بدهیم، آیا این کار در فرایند «اکسپوژر و جلوگیری از پاسخ» (ERP) اختلال ایجاد نمی‌کند؟

پاسخ:

اتفاقاً نکته مهم همین‌جاست. ما در روزهای اول، بیمار را وارد جلسات مشاوره و کار روان‌شناختی نمی‌کنیم؛ چون سطح اضطراب او آن‌قدر بالاست که اجازه نمی‌دهد مطالب درمانی را بپذیرد یا در مواجهه‌سازی همکاری کند. بنابراین کاهش اضطراب با دارو نه‌تنها مانع درمان نیست، بلکه پیش‌نیاز شروع درمان مؤثر است.

چرخه وسواس دقیقاً به همین شکل کار می‌کند: بیمار فکر وسواسی می‌آورد، اضطراب بالا می‌رود، می‌رود و می‌شوید تا اضطرابش سبک شود، و همین «سبک شدن اضطراب» رفتار وسواسی را تقویت می‌کند؛ یعنی دفعه بعد فکر کوچک‌تری هم اضطراب بیشتری ایجاد می‌کند و بیمار برای آرام‌شدن شدیدتر می‌شوید. این چرخه تا جایی ادامه پیدا می‌کند که وسواس به یک بحران جدی تبدیل می‌شود. به همین دلیل هر زمان بیمار دچار تنش یا مشکل خانوادگی شود، وسواس خاموش‌شده دوباره شعله‌ور می‌شود.

اما درباره «دارو» باید یک نکته اساسی روشن باشد. بیمار معمولاً می‌پرسد: «من کاملاً خوب می‌شوم؟» در پزشکی «کیور» یعنی بهبود کامل، مثل زخمی که کاملاً جوش می‌خورد. اما بسیاری از بیماری‌ها ــ مثل دیابت ــ کیور ندارند، بلکه «قابل کنترل» هستند. وسواس هم به‌ویژه وقتی زمینه ژنتیکی قوی، سابقه خانوادگی یا زندگی پرتنش وجود دارد، معمولاً بیماری‌ای است که «کنترل می‌شود»، نه این‌که به‌طور صددرصد ریشه‌کن شود. هرچه تعداد اعضای مبتلا در خانواده بیشتر باشد یا پدر و مادر هر دو وسواس داشته باشند، احتمال و شدت بیماری بیشتر است و نشان می‌دهد عامل ژنتیک نقش جدی دارد.

بنابراین در وسواس هم مثل دیابت، اگر درمان کامل و مداوم انجام شود، بیمار کاملاً می‌تواند زندگی سالم و باکیفیت داشته باشد. دارو در این مسیر کمک می‌کند اضطراب به حد قابل‌تحمل برسد تا بیمار بتواند در مواجهه‌سازی شرکت کند و درمان رفتاری مؤثر واقع شود.

منبع: حوزه