به گزارش ثریا اداره کل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش پس از ارسال بخشنامه پوشش درمان تکمیلی به حوزه‌های ستادی و ادارات کل آموزش و پرورش استان‌ها به ۴۵ سؤال متداول در خصوص بیمه تکمیلی فرهنگیان پاسخ داد.

۱- چرا روش اجرای قرارداد از بیمه‌گری به روش صندوقی تغییر کرد؟

افزایش بی‌رویه تعرفه‌های پزشکی و نرخ حق بیمه نامتعارف اعلامی از سوی شرکت‌های بیمه‌گر.

۲- روش صندوقی بیمه چه روشی چیست؟

تمرکز وجوه حق بیمه فرهنگیان در حساب صندوق درمان تکمیلی وزارت آموزش و پرورش و پرداخت به شرکت مجری جهت واریز به‌حساب بیمه‌شدگان و مراکز درمانی طرف قرارداد پس از بررسی اسناد و مدارک پزشکی.

(در این روش شرکت مجری در قبال ارائه خدمات کارمزد دریافت می‌کند)

۳- مهم‌ترین وظایف شرکت مجری قرارداد چیست؟

انعقاد قرارداد با مراکز درمانی.

ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شدگان جهت دریافت خدمات از مراکز مذکور.

دریافت اسناد و مدارک پزشکی بیمه‌شدگان جهت بررسی و پرداخت خسارت.

۴- آیا شرکت آتیه‌سازان حافظ مجوز فعالیت بیمه درمان تکمیلی دارد؟

تأییدیه قانونی شماره ۲۰۱/۱۴۲ مورخ ۱۰ آبان ۹۷ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

نامه شماره ۹۶۴۸۷/۹۲ مورخ ۳۰ خرداد ۹۷ سازمان بیمه سلامت.

نامه شماره ۹۰۶۲۶۴/۱۰۰۰ مورخ ۱۳ تیر ۹۰ سازمان بیمه سلامت.

نامه شماره ۹۰۱۲۰۵۵/۱۰۰۰ مورخ ۱۶ مهر ۹۰ سازمان بیمه سلامت.

تصویب‌نامه هیأت وزیران با شماره ۶۵۱۱ مورخ ۲۴ اردیبهشت ۸۲.

مجوز شماره ۳۸۵/۲۰۰۰۰ مورخ ۶ شهریور ۹۰ دیوان محاسبات کشور.

۵- آیا تمام شرکت‌های بیمه‌ای می‌توانند به روش صندوقی فعالیت کنند؟

خیر، در جلسه‌ای با حضور جناب آقای سلیمانی رئیس‌کل بیمه مرکزی منع قانونی فعالیت روش صندوقی توسط شرکت‌های بیمه‌گر تصریح شد.

۶- چرا روش صندوقی با شرکت آتیه‌سازان اجرا می‌شود؟

تنها شرکتی که مجوز فعالیت روش صندوقی را دارد شرکت آتیه سازان حافظ است.

۷- چه خدماتی در بیمه درمان تکمیلی سقف‌دار است؟

زایمان، رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک و لازک و…) عینک و آمبولانس.

۸- مهم‌ترین ویژگی تعهدات درمانی ارائه شده در روش صندوقی چیست؟

پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز و به‌صورت آنلاین.

بدون سقف بودن بخش عمده‌ای از تعهدات درمانی.

مدیریت مستقیم و نظارت آموزش‌وپرورش بر اجرای قرارداد روش صندوقی که موجبات کاهش ضریب خسارت را نیز همراه داشت.

۹- در روش صندوقی تا چه حد به اهداف موردنظر به خصوص کاهش نرخ حق بیمه دست یافته‌اید؟

به ازای هر فرد بیمه‌شده قریب به ۷۰۰.۰۰۰ ریال کاهش هزینه نسبت به روش بیمه‌گری کاملاً نمایان است.

۱۰- محاسن روش صندوقی چیست؟

دریافت کمترین نرخ حق بیمه از بیمه‌شدگان به دلیل عدم پرداخت سود به شرکت‌های بیمه‌گر و (۷ درصد کارمزد) و عدم پرداخت سهم بیمه مرکزی .(۱۲ درصد)

امکان کنترل خدمات متناسب با میزان مصرف القایی.

نظارت مستقیم آموزش‌وپرورش در رسیدگی و پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان.

افزایش تعهدات و ارائه خدمات بهتر و بیشتر به بیماران خاص و صعب‌العلاج. (پرداخت داروهای آزاد که بیمه‌های پایه و همچنین شرکت‌های بیمه‌گر، در روش بیمه‌گری سهم خود را پرداخت نمی‌کنند)

داشتن حق تعدیل و انتخاب حق بیمه با استناد به گزارش‌های عملکردی.

مدیریت بهینه هزینه و دسترسی آسان به اطلاعات مصرف بیمه‌شدگان.

عدم تعلیق ارائه خدمات با دارا بودن کسری بودجه و عدم تأمین منابع. (استمرار خدمات‌درمانی با تأخیر در پرداخت‌ها)

عدم الزام به رعایت قوانین بیمه مرکزی نظیر تأیید نرخ حق‌بیمه. (در روش صندوقی نرخ‌ها توسط آموزش‌وپرورش اعلام می‌گردد)

پرداخت هزینه‌های درمانی به بیمه‌شدگان در مراکز غیرطرف قرارداد با دقت بیشتر و به‌صورت آنلاین در صورت تأمین اعتبار لازم.

۱۱- چه خدماتی در بیمه درمان تکمیلی بدون سقف ارائه می‌شود؟

بیمارستانی

جراحی‌های تخصصی

درمان طبی

سایر اعمال جراحی

هزینه‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری اولیه

هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی

پرداخت ویزیت پزشکان

هزینه‌های تهیه اعضا طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه

هزینه‌های اروتز و پروتز

فرانشیز داروی در تعهد بیمه همگانی و ملزومات دارویی

۱۲- چه تعداد از فرهنگیان تحت پوشش این بیمه قرار گرفته‌اند؟

بیش از ۱،۵۰۰،۰۰۰ نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل آنها.

۱۳- آیا در قرارداد جدید تعداد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد افزایش می‌یابد؟

بله؛ به میزان ۱۰ درصد معادل ۵۰۰ بیمارستان و مرکز درمانی در سراسر کشور به سقف مراکز سال قبل اضافه شده است.

۱۴- مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه آتیه سازان چه تعداد است؟

بیش از ۵۰۰۰ مرکز در سراسر کشور.

۱۵- چرا سایر بیمه‌ها به شرکت آتیه سازان حافظ واگذار نمی‌شود؟

وابستگی شرکت آتیه‌سازان حافظ به سازمان بیمه سلامت.

فعالیت شرکت به‌صورت تخصصی و صرفاً در حوزه بیمه درمان.

عدم مجوز لازم برای فعالیت در سایر رشته‌های بیمه.

۱۶- چرا بسته‌های مختلف بیمه‌ای با بیمه‌شدگان پیشنهاد نمی‌شود؟

عدم استقبال بیمه‌شدگان از طرح‌های مختلف بیمه‌ای.

(در قرارداد جاری وزارت متبوع دو طرح صندوقی و بیمه‌گری را به‌صورت اختیاری اجرایی کرد که از روش بیمه‌گری درمجموع کمتر از ۱۵.۰۰۰ نفر استقبال کردند)

۱۷- چرا خدمات دندانپزشکی ارائه نمی‌شود؟

بالا بودن هزینه‌های دندان‌پزشکی و افزایش غیرمتعارف نرخ حق بیمه و از طرفی محدودیت سرانه کسر شده به میزان ۴۶,۰۰۰ تومان نمی‌تواند پاسخگو باشد.

۱۸- چرا بیمه درمان تکمیلی را به بیمه‌های پایه واگذار نمی‌کنید؟

تعدد بیمه‌های پایه.(بیمه سلامت و تأمین اجتماعی)

پراکندگی جغرافیایی محل خدمت و عدم بهره‌مندی برخی از بیمه‌شدگان از خدمات بیمه پایه.

وجود محدودیت‌های قانونی.

عدم برخورداری مناطق محروم از مزایای بیمه‌های پایه.

۱۹- چرا بیمه درمان تکمیلی را به استان‌ها واگذار نمی‌کنید؟

عدم وجود زیرساخت‌های لازم.(مراکز درمانی و بهداشتی)

عدم تمکن مالی یکسان در استان‌های مختلف.

کاهش پرتفوی بیمه‌ای و درنتیجه افزایش نرخ حق بیمه.

ضریب خسارت متفاوت در استان‌های مختلف.

افزایش نرخ تعرفه‌ها در استان‌ها.

۲۰- تعیین نرخ حق بیمه در روش صندوقی به چه شکلی صورت می‌گیرد؟

هزینه‌های پرداخت‌شده در قراردادهای سال قبل.

میزان افزایش تعرفه‌های پزشکی.

۲۱- تصویب نرخ حق بیمه چگونه صورت می‌گیرد؟

در کارگروه بیمه و درمان و نهایتاً تأیید توسط وزیر.

۲۲- آیا در سال جاری از شرکت‌های بیمه‌گر استعلام صورت گرفته است؟

بله؛ از ۱۵ شرکت توانمند بیمه‌گر استعلام صورت گرفته است.

۲۳-پ اسخ شرکت‌های بیمه‌گر چه بوده است؟

به‌غیراز چهار شرکت مابقی به دلیل تخصصی بودن و حجم سنگین کار از پاسخ امتناع کرده‌اند.

۲۴- کارگروه بیمه و درمان شامل چه کسانی است؟

متخصصین حوزه بیمه و درمان از چند شرکت بیمه‌گر.

معاون برنامه‌ریزی و توسعه منابع وزارت آموزش و پرورش.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش.

معاون اداره کل، رئیس اداره و کارشناسان اداره بیمه و درمان وزارت آموزش و پروش.

دو معاون پشتیبانی منتخب استان‌ها.

هشت نفر از رؤسای ادارات تعاون و امور رفاهی منتخب استان‌ها.

۲۵- چه اقداماتی جهت تمدید قرارداد در سال آتی صورت پذیرفته است؟

دعوت از رئیس‌کل بیمه مرکزی جهت تسریع و تسهیل‌بخشی مطالبات آموزش و پرورش و ارائه گزارشی از روند وضعیت فعلی بیمه و درمان فرهنگیان.

تشکیل جلسه با جناب آقای موهبتی رئیس سازمان بیمه سلامت جهت همکاری و همراهی برای ارائه خدمات مطلوب درمانی به فرهنگیان عزیز و دریافت قول مساعد ایشان برای حذف محدودیت سقف پذیرش مراجعین فرهنگی در کلیه مراکز بهداشتی درمانی.

استعلام نرخ حق بیمه از کلیه شرکت‌های بیمه‌گر با توجه به شرایط وزارت متبوع.

درخواست تأمین اعتبار به میزان ۲۰۰ میلیارد تومان حسب دستور مقام عالی وزارت از معاون اول محترم ریاست جمهوری بابت به‌روزرسانی اسناد معوق و مطالبات درمانی بیمه‌شدگان فرهنگی.

۲۶- قرارداد بیمه درمان تکمیلی سال جدید چه تفاوتی با سال‌های قبل دارد؟

افزایش هزینه درمانی زایمان به ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال. (۱۰۰ درصد افزایش)

افزایش رفع عیوب انکساری برای هر چشم به ۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال .(۲۵ درصد)

افزایش ۱۰ درصدی مراجع درمانی طرف قرارداد به میزان ۵۰۰ بیمارستان و مرکز درمانی در استان‌های سراسر کشور با پیشنهاد مدیرکل استان مربوطه به وزارت متبوع در قرارداد آتی.

افزایش پرداخت هزینه آمبولانس درون‌شهری از ۱،۰۰۰،۰۰۰ به ۲،۰۰۰،۰۰۰ ریال و برون‌شهری از ۲،۰۰۰،۰۰۰ به ۴،۰۰۰،۰۰۰ ریال.

۲۷- قرارداد بیمه درمان تکمیل سال جاری به چه نحوی ارائه می‌شود؟

طرح الف) این طرح به‌صورت بیمه گری، با شرکت آتیه سازان حافظ و با نرخ حق بیمه ۷۵۰،۰۰۰ ریال اجرا می‌شود. نرخ فرانشیز در این طرح ۲۰ درصد است.«کاملاً اختیاری»

طرح ب) این طرح به روش صندوقی (ادامه طرح سال قبل)، با شرکت آتیه‌سازان حافظ و نرخ حق بیمه ۴۶۰،۰۰۰ ریال و با همان تعهدات و روش سال قبل در حال اجرا است. نرخ فرانشیز در این طرح ۳۰ درصد است.

۲۸- انتخاب هر یک از طرح‌ها به چه صورتی است؟

انتخاب هر یک از طرح‌های مذکور کاملاً اختیاری بوده و فرهنگیان می‌توانند با پرداخت حق بیمه طرح موردنظر، خود و افراد تحت تکفلشان را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهند.

۲۹- نحوه پذیرش بیمه‌شدگان در مراکز درمانی طرف قرارداد به چه صورت است؟

صرفاً با ارائه کد ملی و بدون هرگونه پرداخت.

۳۰-و یزیت پزشکان به‌صورت رایگان در چه مراکزی اعمال می‌شود؟

فقط در مراکز بهداشتی - درمانی فرهنگیان سراسر کشور به تعداد ۱۲۳ مرکز درمانی

۳۱- در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد هزینه‌ها چگونه پرداخت می‌گردد؟

پس از ارائه اصل اسناد و مدارک پزشکی به بیمه پایه و دریافت سهم آن، یک نسخه از مدارک مذکور نیز به همراه فیش دریافتی سهم بیمه پایه، جهت دریافت سهم بیمه درمان تکمیلی به شعب و یا نمایندگی‌های شرکت آتیه‌سازان حافظ به تعداد ۱۴۰۰ نمایندگی ارائه می‌شود.

۳۲- بیماران خاص شامل چه بیمارانی می‌شود؟

بر اساس مندرجات شیوه‌نامه ارسالی وزارت متبوع ازجمله:

(هموفیلی، تالاسمی، دیالیز مزمن، انواع پیوند، انواع سرطان، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک، سوختگی، هپاتیت، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتو، بیماری‌های کرون و بهجت، ایدز.)

۳۳-پ رداخت هزینه داروهای درمان بیماران خاص چگونه است؟

پرداخت داروها اعم از داخلی و یا خارجی فارماکوپه بیمه با اعمال فرانشیز مقرر در متن قرارداد و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز پرداخت می‌شود.

۳۴-پ رداخت هزینه‌های درمانی بیماران خاص چگونه است؟

پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز و به‌صورت آنلاین تا سقف نامحدود.

۳۵- آیا هزینه کامل پیوند اعضاء پرداخت می‌شود؟

پرداخت هزینه‌های تهیه اعضاء طبیعی پیوندی با تائید انجمن‌های مربوطه صورت می‌پذیرد

۳۶- چه مواردی شامل تعهدات بیمه درمان تکمیلی نمی‌شود؟

بر اساس مندرجات شیوه‌نامه ارسالی وزارت متبوع که ذیلاً به چند مورد آن اشاره می‌گردد.

از بین بردن عیوب مادرزادی، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد.

سقط‌جنین مگر در با تشخیص پزشک معتمد و مراجع قانونی.

بیماری‌های فراگیر.

واکسیناسیون مگر با تشخیص پزشک.

هزینه همراه مگر برای کودکان زیر ۷ سال.

جراحی زیبایی فک و صورت لثه.

خودکشی، قتل و جنایت.

کلیه خدمات دندانپزشکی.

۳۷- فرانشیز چیست؟

سهم بیمه‌شده از هزینه‌های مورد تعهد که میزان آن در قرارداد تعیین گردیده است.

۳۸- آیا سرپرست می‌تواند به‌تنهایی تقاضای پوشش بیمه تکمیلی را برای خودش صرفاً داشته باشد؟

خیر سرپرست به همراه افراد خانواده می‌بایست تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

۳۹- آیا والدین فرهنگیان می‌توانند بیمه تکمیلی فرزندشان شوند؟

بله؛ آنان می‌توانند از مزایای بیمه تکمیلی نوع ۲ (سقف‌دار) استفاده کنند.

۴۰- آیا بیمه‌شدگان می‌توانند در طول مدت قرارداد (یکسال) از پوشش بیمه‌ای انصراف دهند؟

خیر؛ چون بیمه یک قرارداد یک‌ساله است و حق بیمه به‌صورت اقساط در ۱۲ ماه پرداخت می‌گردد. (مگر در موارد بازنشستگی، مرخصی بدون حقوق و ازدواج یا اشتغال فرزندان)

۴۱- شرط بیمه والدین و فرزندان و همسر کارکنان اناث چیست؟

دارا بودن بیمه پایه.

۴۲- آیا همکاران شاغل در حین بازنشستگی می‌توانند بیمه تکمیلی خود را داشته باشند؟

خیر به‌محض بازنشسته شدن، می‌توانند با عضویت در بیمه تکمیلی بازنشستگان از مزایای بیمه مذکور بهره‌مند شوند.

۴۳- آیا بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی با بیمه تکمیلی شاغلین فرهنگی تفاوت دارد؟

بله. بیمه بازنشستگان دارای تعهدات سقف‌دار اما تعهدات شاغلین بدون سقف است.

۴۴- متولی قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی چه ارگانی است؟

سازمان بازنشستگی کشوری

۴۵- چگونه می‌توانیم عضو بیمه درمان تکمیلی شویم؟

ابتدای هر قرارداد (در حال حاضر ۱ دی ۹۸) بخشنامه و شیوه‌نامه اجرا به ادارات کل و مناطق تابعه ارسال می‌شود و فرهنگیان می‌توانند بامطالعه دقیق شیوه‌نامه و مراجعه به کارشناسی تعاون ادارات مناطق در بازه زمانی اعلام‌شده به عضویت اقدام کنند.

منبع: خبرگزاری مهر