به گزارش ثریا - یکی از موضوعاتی که همواره مورد توجه و دغدغه معلمان بوده است؛ استفاده از مزایای خدماتی، امکانات رفاهی و مخصوصاً بیمه‌های درمانی تکمیلی است.

به همین دلیل بود که به مناسبت هفته معلم بود تلاش کردیم در گزارشی به وضعیت بیمه تکمیلی معلمان بپردازیم.

در این گزارش چند نکته بیش از همه مورد توجه قرار گرفته بود؛ اولاً تلاش کردیم تا به صورت مختصر به سرنوشت بیمه طلایی فرهنگیان بپردازیم.

در بخش دوم با تاکید بر اینکه وضع بیمه تکمیلی فرهنگیان بهبود یافته است؛ از عدم پرداخت مطالبات فرهنگیان از سوی شرکت آ. س. ح انتقاد کردیم و پیگیری مطالبات فرهنگیان را از سوی فرهنگیان ستادی آموزش و پرورش خواستار شدیم.

موضوع بعدی که در آن گزارش بر آن تاکید شد؛ انتقاد از عدم اختصاص بیمه معلم برای فرهنگیان و امضای قرارداد با یک شرکت بیمه خارج از مجموعه وزارت آموزش و پرورش بود.

با سلام و تحیات

ضمن آرزوی سلامتی و توفیق روزافزون، در پاسخ به مطلب مندرج در آن خبرگزاری به تاریخ ۱۱/‏۰۲/‏۱۴۰۲‬ با موضوع"بیمه تکمیلی نامناسب، پاشنه آشیل درمان و تکریم معلمان"، پاسخ معاونت برنامه ریزی و توسعه منابع وزارت آموزش و پرورش را به استحضار می‌رساند.

در راستای تحقق سند تحول بنیادین و ارتقا کیفیت خدمات بیمه تکمیلی درمان به فرهنگیان معزز و تاکید مقام معظم رهبری در دیدار با فرهنگیان بر این امر، این وزارت ضمن تشکیل نشست‌هایی با متخصصین و کارگروه‌های مختلف این حوزه و دعوت از مدیران و نمایندگان شرکت‌های متعدد بیمه تجاری که دارای سطح توانگری بالایی در صنعت بیمه هستند، پس از جمع بندی نظرات و پیشنهادات ارائه شده ضمن رعایت ضوابط مربوطه، اقدام به انعقاد تفاهم نامه و قرارداد همکاری با شرکت بیمه دانا نموده در این قرارداد که از تاریخ ۱ تیر ۱۴۰۱‬ لغایت ۱ تیر ۱۴۰۲ ادامه خواهد داشت بیش از ۱،۴۰۰،۰۰۰ نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل آنها تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گرفته اند.

خلاصه عملکرد شرکت بیمه طرف قرارداد طی ۱۱ ماه گذشته به شرح ذیل است:

- استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه اول) شامل انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام آرآی، انواع سنجش تراکم استخوان، پزشکی هسته‌ای و… حدود ۶۰۰ هزار بار مراجعه و دریافت خدمات از سوی همکاران معزز.

- استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه دوم) شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار عصب، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی نوار قلب و..... بیش از ۱۷۰ هزار بار مراجعه و دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی.

- استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه سوم وچهارم) شامل انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی مانند پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، ناهنجاریهای جنینی، تست‌های غربالگری مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین و....... بیش از ۵۶۰ هزار بار مراجعه و دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی.

- استفاده از خدمات جبران هزینه‌های ویزیت و داروهای ایرانی و خارجی و… بیش از ۳ میلیون بار مراجعه و دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی

- استفاده از خدمات دندان پزشکی شامل کشیدن دندان، ترمیم دندان، درمان ریشه، جراحی لثه و… بیش از ۳۷۰ هزار بار مراجعه و دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی

- اعمال جراحی و بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود بیش از ۱۰۰ هزار بار مراجعه و دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی

- استفاده از خدمات جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی ویا لنز تماس طبی بیش از ۱۴۰ هزار مورد دریافت خدمات توسط همکاران فرهنگی.

در مجموع بیش از چهار میلیون بار مراجعه از سوی همکاران فرهنگی جهت دریافت خدمات تاکنون صورت گرفته است که بخشی از آنها در بندهای فوق به استحضار رسید.

شایان ذکر است در این قرارداد علاوه بر تعهدات حداکثری بدون سقف سنوات قبل (بستری، جراحی عمومی و تخصصی، اروتز و پروتز، پاراکلینیکی نازایی و پیوند اعضا) تغییراتی عمده‌ای بخصوص در بخش تعهدات سقف دار به شرح ذیل ایجاد شد:

- تغییر روش اجرای بیمه تکمیلی از صندوقی به بیمه گری. (از سال ۱۳۹۳ بیمه درمان تکمیلی به روش صندوقی توسط شرکت آتیه سازان حافظ اجرا گردید که متأسفانه باعث نارضایتی شدید همکاران فرهنگی شده بود)

- تغییر شرکت مجری قرارداد از آتیه سازان حافظ به شرکت بیمه دانا.

احیا و پرداخت دو سوم حق بیمه توسط دستگاه .(۹۱۶ هزار ریال سهم بیمه شده و مبلغ یک میلیون و ۸۳۴ هزار ریال سهم دستگاه) که متأسفانه در سنوات گذشته با ترک فعل انجام شده مغفول مانده بود.

- افزایش هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین از ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۱۶۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال.

- افزایش هزینه رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک ولازک و …) از ۱۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر دو چشم.

- افزایش هزینه عینک و لنز طبی از ۱،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۱۲،۰۰۰،۰۰۰ ریال.

- پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی تا سقف ۳۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد. (جدید)

- پرداخت هزینه سمعک تا سقف ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد.(جدید)

- افزایش مراکز درمانی طرف قرارداد از ۱۲۰۰۰ به ۲۰۰۰۰ مرکز.

- افزایش تعداد بیمه شدگان از ۱،۲۰۰،۰۰۰ نفر به ۱،۴۰۰،۰۰۰ نفر.

- تحت پوشش قراردادن والدین و همسر کارکنان اناث با همان تعهدات بیمه شدگان اصلی.(در سنوات قبل تعهدات سقف دار بود)

- انعقاد قرارداد بر اساس مفاد آئین نامه بیمه مرکزی.

- کاهش فرانشیز از ۳۰ به ۱۵ درصد (سهم بیمه شده از هزینه‌های درمانی)

همچنین مقرر شد کلیه هزینه‌های دارویی بیماران خاص و صعب العلاج بدون کسر فرانشیز پرداخت گردد.

با توجه به تخصصی بودن صنعت بیمه و ارزیابی فنی اسناد ارائه شده توسط همکاران فرهنگی به منظور بهره مندی هر چه بیشتر ایشان از تعهدات شرکت طرف قرارداد با پیگیری از بیمه مرکزی شرکت TPA که دارای رتبه یک در سطح کشور است، جهت باز بینی مجدد اسناد واصله و ارزیابی شده توسط شرکت بیمه گر و همچنین پاسخگویی به همکاران در خصوص ابهامات و یا شکایات احتمالی آنان معرفی گردید که همکاران فرهنگی می‌توانند به صورت شبانه روزی ضمن تماس با شماره ۱۴۰۱ و یا مراجعه به اپلیکیشن یا سایت شرکت TPA مشکلات خود را مطرح و با دریافت کد رهگیری تا حصول نتیجه پیگیری کنند.

مزید استحضار شرکت بیمه معلم با توجه به سطح توانگری (دو) در سنوات گذشته هیچگاه متولی بیمه درمان تکمیلی نبوده و همواره در پاسخ استعلامات انجام شده نرخ‌های غیر متعارف اعلام نموده است ولی قرارداد سایر پرتفو که عمدتاً سود آور می‌باشد با شرکت بیمه معلم منعقد می‌گردید، از آنجا که بیمه درمان تکمیلی در اکثر مواقع دارای ضریب خسارت بالا و بعضاً زیان ده می‌باشد، این امر باعث عدم استقبال شرکت‌های بیمه تجاری از بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان می‌گردید که با تجمیع پرتفوی بیمه‌ای مورد نیاز وزارت متبوع نزد شرکت بیمه گر مجری قرارداد بیمه درمان تکمیلی جاری، این مشکل نیز مرتفع شده است. ‌

منبع : اموزش و پرورش